Manter e preservar uma dentição decídua plena é fator fundamental para evitar alterações na dentição permanente, como a má-oclusão. Assim, o cirurgiãodentista deve estar atento aos problemas de anquilose, uma das anomalias de erupção mais frequente e também a que mais dúvidas suscita nos profissionais de Odontologia quanto ao seu diagnóstico e tratamento. Conhecer sua etiologia e a melhor conduta a ser adotada são fatores essenciais para tratar essa patologia.

Vários são os termos encontrados na literatura para definir a presença de um dente decíduo que apresenta sua superfície oclusal abaixo da dos dentes adjacentes, como por exemplo, anquilose, infraoclusão, impacção e submersão. Ricardo De Nardi Fonoff, mestre e doutor pela Universidade de São Paulo, coordenador do Curso de Cirurgia em Odontopediatria e professor do Curso de Especialização em Odontopediatria da Fundecto-Fousp, define a anquilose dentária como a fusão anatômica do cemento ou da dentina radicular ao osso alveolar. “Trata-se de uma patologia histológica que leva à condição clínica de infraoclusão ou submersão do dente envolvido”, explica, ressaltando a existência de teorias que sustentam seu aparecimento. Estas seriam:

a. Teoria do distúrbio do metabolismo local: qualquer causa que resulte em desequilíbrio no processo da reabsorção radicular e/ou deposição óssea durante a rizólise dos dentes decíduos.

b. Teoria do trauma: relaciona-se com um trauma prévio que lesiona o ligamento periodontal, tais como reimplante dental ou oclusão traumática.

c. Teoria genética: baseada em tendência familiar, com caráter genético. “Outros fatores também são propospropostos para explicar essa patologia: agenesia do sucessor permanente, infecções periapicais, pressões no arco dentário e distúrbios sistêmicos”, acrescenta Fonoff.

Convém destacar que o manejo de dentes decíduos anquilosados pode se constituir em um dilema para o clínicogeral e para o especialista em Ortodontia, assim, é fundamental conhecer sua prevalência e seu diagnóstico correto. De acordo com Fonoff, ela é variável na população, mas pode ser considerada uma anomalia frequente. “É mais comum em molares decíduos inferiores, raramente ocorrendo em dentes anteriores. O diagnóstico é realizado através de sinais clínicos, auxiliados pelas características radiográficas. No exame clínico, o dente encontra-se com a superfície abaixo do plano oclusal dos dentes vizinhos. Além disso, apresenta um som característico à percussão e à perda de mobilidade quando comparado aos dentes adjacentes”, informa.

Embora a dentição decídua seja a mais atingida pela anquilose, a dentição permanente também pode ser acometida por essa anomalia. Conforme Ana Carla Raphaelli Nahás-Scocate, professora associada dos Programas de Graduação e Pós-graduação em Ortodontia da Universidade Cidade de São Paulo – Unicid, o diagnóstico de dentes anquilosados é geralmente estabelecido pela avaliação clínica. “De acordo com Mullally et al (1995), embora o diagnóstico clínico possa ser realizado pela condição de infraoclusão, percussão e teste de mobilidade, às vezes, a ausência de movimentação ortodôntica pode confi rmar o seu diagnóstico”, cita Ana Carla.

Segundo ela, ainda, em teoria, as radiografi as periapicais exibem áreas de interrupção do ligamento periodontal (junção do cemento radicular ao osso alveolar), confi rmando a anomalia. “No entanto, o diagnóstico por meio da radiografia dentária é difícil, pois as áreas de anquilose são muito pequenas, frequentemente localizadas na raiz, e invisíveis em imagens 2D. Resumidamente, os procedimentos de diagnóstico para dentes permanentes anquilosados incluem: testes de percussão; ausência de mobilidade dentária; infraoclusão dentária (sinal clínico confi ável de anquilose); inabilidade do dente em responder às forças ortodônticas”, enumera Ana Carla.

A manutenção dos dentes decíduos em condições anatomofuncionais até a época de sua esfolição fisiológica é um fator de grande importância para a correta erupção dos dentes permanentes sucessores. Além disso, há uma classificação descrita para defi nir a severidade das alterações nos casos de dentes decíduos submersos.

A classificação da infraoclusão, conforme Fonoff, está baseada na distância da superfície do elemento anquilosado ao plano oclusal, apresentando-se da seguinte forma:

• Estágio leve: a superfície oclusal está aproximadamente 1 mm aquém da oclusal dos dentes adjacentes.

• Estágio moderado: a superfície oclusal apresenta-se ao nível do ponto de contato dos dentes vizinhos.

• Estágio severo: a superfície oclusal está à altura ou abaixo do tecido gengival.

Um dente submerso ou anquilosado nos dentes adjacentes, periodonto e oclusão pode ocasionar graves consequências. As principais, conforme Fonoff, são: “inclinação dos dentes adjacentes; perda de espaço no arco para o sucessor permanente; mordida aberta posterior com interposição lingual; defi ciência na mastigação; aprofundamento da curva de Spee; retenção prolongada do dente decíduo; dificuldade de erupção do permanente sucessor; aumento do risco de cárie e doença periodontal do dente envolvido.

Para Ana Carla, as consequências da infraoclusão dentária incluem: inclinação dos dentes adjacentes; supraerupção dos dentes antagonistas com a presença de recessão gengival, podendo também interferir nos movimentos de balanceio; desvio da linha média, quando da anquilose unilateral; diminuição do comprimento do arco; falta de desenvolvimento da área alveolar envolvida (não há crescimento vertical dos processos alveolares na região acometida).

“Defeitos ósseos verticais podem ser visualizados nas regiões mesial e distal, por meio das radiografi as periapicais. Adicionalmente, o risco à cárie e à doença periodontal nos dentes adjacentes, pela dificuldade de higienização e impacção alimentar, também são consequências desta anomalia. Estas consequências podem desencadear problemas em estética e função, comprometendo, por exemplo, a própria função mastigatória”, completa Ana Carla.

No caso do sucessor permanente estar em início de desenvolvimento e o dente anquilosado em estágio leve ou moderado, Fonoff afirma ser possível realizar o aumento da coroa clínica do dente decíduo utilizando resina composta (técnica direta ou indireta). “Desta forma, a altura cérvico-oclusal e os contatos proximais são restabelecidos, devolvendo a função e estimulando a esfoliação fi siológica do dente envolvido. Entretanto, se o sucessor permanente apresentar 2/3 de formação radicular, a exodontia do dente decíduo deve ser realizada”, orienta.

Conforme Fonoff, quando o elemento permanente sucessor está ausente, o dente anquilosado deve ser mantido na cavidade bucal o máximo possível, recebendo acompanhamento clínico e radiográfi co. “Para tal, o estágio de infraoclusão deve ser leve ou moderado e a reabsorção radicular lenta. Dependendo do tipo de oclusão do paciente, planeja-se, futuramente, a instalação de uma prótese, colocação de um implante ou fechamento ortodôntico do espaço”, pondera, acrescentando que “a severidade da má-oclusão relacionada à anquilose dentária depende do estágio de desenvolvimento quando da sua ocorrência, da quantidade de crescimento remanescente e da época do tratamento instituído”.

Já Ana Carla destaca cinco abordagens de tratamento da anquilose de dentes permanentes, dependendo da severidade e da complexidade da anomalia:

1. Acompanhamento clínico: opção quando a infraoclusão é suave, com observação periódica do dente. Na anquilose dentária, quando ocorre tardiamente exibindo suave infraoclusão, o dente permanente pode ser mantido sem problemas periodontais futuros.

2. Luxação dentária e intervenção ortodôntica: abordagem aceitável em alguns casos, embora existam fatores de riscos como fraturas ósseas ou radiculares, recorrência da anquilose e necessidade de tratamento endodôntico. Esta alternativa pode ser considerada quando o diagnóstico é realizado precocemente, em situações de suave infraoclusão.

3. Reconstrução protética: possibilidade de tratamento quando a infraoclusão for menor que 5 mm.

4. Osteotomia segmentada: procedimento cirúrgico no qual o osso alveolar, incluindo o dente afetado, é seccionado e reposicionado, com maior indicação para a região anterior maxilar.

5. Extração dentária: opção de tratamento em casos de severa infraoclusão e inclinação de dentes adjacentes, contraindicando procedimentos restauradores. No entanto, esta abordagem terapêutica pode resultar em acentuados defeitos ósseos (defeitos alveolares verticais e horizontais), dificultando a reconstrução protética futura (ex: colocação de implantes dentários), ou mesmo, impossibilitando-a, quando o dente é extraído após ter sido mantido durante o período de crescimento. Às vezes, nestas situações, são necessários procedimentos de regeneração óssea, melhorando a arquitetura óssea local.

“Vale ressaltar que a distração osteogênica é provavelmente a melhor modalidade de tratamento para a correção de defeitos alveolares verticais severos, devido a sua habilidade em aumentar, simultaneamente, o tecido ósseo e mole adjacente. Nesta situação, o dente anquilosado pode funcionar como ancoragem para o dispositivo da distração. É importante saber que a distração osteogênica trata a falta de crescimento do processo alveolar causada pela anquilose e não a anquilose em si. A decisão pelo melhor tratamento a ser instituído deve ser baseada em pré-requisitos que envolvem o diagnóstico precoce, a época adequada da intervenção e, especialmente, o porquê do tratamento”, explica Ana Carla.

Vários trabalhos citam a anquilose intencional de dentes decíduos (caninos) para fazer a protração do terço médio da face como uma alternativa viável de tratamento nos casos de Classe III. “De acordo com o professor Omar Gabriel da Silva Filho e colaboradores (2006), a anquilose intencional de caninos decíduos é utilizada com o propósito de potencializar os efeitos ortopédicos (deslocamento anterior da maxila, com aumento do comprimento do corpo maxilar) da tração reversa da maxila. Os efeitos ortodônticos, ou seja, as compensações dentárias superiores, no entanto, não são eliminados com este procedimento”, lembra Ana Carla.

O diagnóstico precoce de dentes submersos é extremamente importante para evitar problemas futuros de dentição, como comprova Fonoff. “Diagnosticar com antecedência é fundamental para um prognóstico favorável do desenvolvimento da oclusão permanente. Quando for tardio poderá ocorrer desenvolvimento de sequelas, cujo tratamento geralmente é longo e complexo. O restabelecimento da dimensão cérvico-oclusal do dente envolvido com resina composta, quando possível, é a terapia mais efi caz, independente da presença ou ausência do sucessor permanente”, assegura.

Para Fonoff, o tratamento cirúrgico para remoção de dentes anquilosados pode ser trabalhoso, envolvendo manobras de osteotomia, odontossecção e luxação com elevadores. “Deve-se ser realizado com muito cuidado para que não haja risco de dano ao germe do sucessor permanente”, conclui.