Publicado em: 19/08/2013 às 17h52

Braquetes autoligados ampliam as possibilidades da Ortodontia

De tendência à realidade nos procedimentos ortodônticos, os braquetes autoligados proporcionam resultados estéticos e funcionais satisfatórios.

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Os braquetes autoligados são cada vez mais utilizados no tratamento ortodôntico, em razão de suas vantagens na movimentação dental com baixa fricção e também pela grande disponibilidade de marcas e modelos no mercado, inclusive de fabricantes nacionais com preços mais acessíveis. No entanto, na clínica diária, os ortodontistas ainda têm muitas dúvidas com relação à sua eficácia e utilização.

De acordo com Celestino Nóbrega, especialista em Ortodontia, mestre em Radiologia Oral e doutor em Ciências, os acessórios autoligantes têm sido diretamente relacionados com a possibilidade de aplicação de biomecânica por deslize, graças ao direcionamento enfatizado pelos departamentos de marketing dos fabricantes. “Em determinados momentos, porém, durante a condução da mecanoterapia, é imprescindível que o ortodontista possa contar com os altos níveis de fricção entre os trilhos dos acessórios e os fios ortodônticos”, afirma.

No Brasil, lembra Nóbrega, por volta de 2004, houve uma confusão por conta do agressivo marketing que acompanhou a introdução de novas marcas de acessórios autoligantes: “embora hoje em dia todos saibam que se pode contar com dois tipos distintos de sistemas (passivo X interativo), e de que há vantagens e desvantagens inerentes a cada um deles, na época isto não parecia tão claro. A deficiência no assentamento dos torques, que compromete a condução e especialmente a conclusão do tratamento ortodôntico, é hoje associada aos sistemas passivos. No entanto, o problema era visto como algo comum a ambos os sistemas! Assim, o interativo foi mal interpretado inicialmente. Graças a elucidativas publicações, diversos autores concluíram que o sistema interativo é muito mais eficiente que o passivo, especialmente no que concerne para uma satisfatória expressão dos torques. Importante salientar que até mesmo os acessórios convencionais, considerandose esta finalidade, são mais eficientes que os autoligantes passivos. Assim, o sistema interativo parecia apenas ser apenas mais uma novidade passageira no movimentado cenário de apresentação de novos produtos por parte dos fabricantes”, informa.

Com o desenvolvimento do sistema autoligante interativo, foi possível combinar vantagens de ambos os sistemas (ativo X passivo), já amplamente coberto por diversas pesquisas. Acessórios interativos deveriam apresentar a habilidade de atuação de forma ativa ou passiva, atuando ativamente com fios mais calibrosos e passivamente com fios de calibres mais finos. “Esta habilidade dupla poderia conferir vantagens específicas para a solução de problemas clínicos das mais variadas espécies, porém, particularmente em duas situações: a correção de rotações na fase de nivelamento e alinhamento, e o assentamento dos torques”, explica Nóbrega.

E acrescenta: “além da habilidade dupla em se comportar como sistema ativo ou passivo, o acessório interativo ideal deveria apresentar clips com resiliência variável. Como a tecnologia atual não nos permite este tipo de refinamento para a composição dos clipes, a resiliência dos mesmos é imposta de forma a satisfazer a necessidade máxima ao invés da mínima, ou seja, alguns dos sistemas atuais apresentam clipes que oferecem grande resiliência, suficiente ao assentamento dos torques. Assim sendo, a interação entre os clips metálicos ‘interativos’ e os fios de secção redonda não passa de um sonho aparentemente distante”.

Para Nóbrega, uma vez que a expressão dos torques se faz necessária para a finalização de todo e qualquer tratamento ortodôntico, independentemente da severidade do apinhamento, da necessidade ou não de exodontias, o sistema interativo é o mais eficiente em termos de expressão dos torques. “Por isso, tenho utilizado em todos os casos o sistema autoligante interativo”, declara.

Trabalhando exclusivamente com braquetes autoligados, Marcelo Martins, especialista em Ortodontia, Ortopedia Facial e Ortopedia Funcional dos Maxilares, e mestre em Ortodontia, enumera, ainda, outras vantagens na utilização dessa tecnologia: “a agilidade no tratamento, pela facilidade e rapidez da remoção e inserção dos arcos, e a diminuição no acúmulo da placa bacteriana, em razão da degradação das ligaduras elásticas. Outra grande vantagem é o espaçamento maior entre as consultas, possíveis em algumas fases do tratamento, contribuindo para uma diminuição significativa no número de consultas realizadas ao longo do tratamento, otimizando a dinâmica de retornos, e diminuindo o número de visitas ao consultório”, acrescenta.

Já Reginaldo César Trevisi Zanelatto, especialista e mestre em Ortodontia, e professor do curso de especialização de Ortodontia da APCD – Presidente Prudente, utiliza o sistema de braquetes autoligados em casos de extrações dentárias, uma vez que trabalham com baixa fricção, favorecendo o fechamento dos espaços das extrações por deslizamento. “Também utilizo o sistema em casos de apinhamento anterior com sobremordida e corredor bucal aumentado, nos quais é possível fazer expansões laterais e anteriores dos arcos dentários”, afirma.

Nos casos que necessitam de controle de torque, tais como casos de camuflagem, Zanelatto prefere utilizar braquetes convencionais, pois expressam melhor o arco retangular, melhorando o controle de torque anterior. “Uma das desvantagens dos aparelhos autoligados passivos é a não expressão total dos arcos retangulares, não suportando, assim, o excesso de força, e dificultando a finalização de alguns casos clínicos”, informa.

Extrações dentais

Alguns autores afirmam que, com o uso de braquetes autoligados, a realização de extrações dentais em casos de falta de espaço não se torna necessária, ou apenas em casos especiais.

Conforme Zanelatto, as extrações dentárias começaram a ser realizadas na Ortodontia na década de 1920, por Tweed, como solução para os casos de apinhamento dentário. “Tweed tomou esta decisão após avaliar a perda de qualidade de alguns de seus casos, na fase de contenção. Atualmente, as decisões de extrações de pré-molares são tomadas nos casos de apinhamento moderado e severo em pacientes verticais, e nos casos de biprotrusão dentária que causam prejuízo à estética facial”, alega.

Por outro lado, Zanelatto salienta que o apinhamento, quando tratado com aparelho fixo sem extrações dentárias, resulta em expansão dentoalveolar e aumento do perímetro da arcada, principalmente na região anterior, uma vez que a intercuspidação e o contato oclusal dificultam o movimento lateral nesta região. “Assim, quando se realizam drásticas alterações na forma dos arcos dentários, a dúvida sobre a estabilidade pós-tratamento é pertinente”, pondera. E complementa: “acredito que a diminuição das extrações dentárias na prática diária está associada a vários fatores, tais como a evolução das linhas de diagnóstico, a introdução da análise facial, a permissão para que os incisivos terminem à frente das normas cefalométricas em alguns casos, tratamentos precoces (dentição mista) e emprego das técnicas de desgastes interproximais. Em relação à diminuição das extrações dentárias com aparelhos autoligados, acredito que este tema ainda requer mais estudos e evidências científicas”.

Já Martins, cita que dentro da Ortodontia e da Ortopedia Funcional dos Maxilares existem várias técnicas, algumas delas mais conservadoras em relação às extrações, admitindo certa expansão e dependendo do padrão facial até uma ligeira profusão. Outras técnicas, por sua vez, preferem trabalhar com o formato original da arcada.

“No mundo dos braquetes autoligados também existem correntes diferentes, algumas delas têm essa mesma filosofia de trabalhar o transversal, expandir um pouco mais e ganhar espaços, minimizando as extrações. Particularmente, gosto desse tipo de tratamento mais conservador, no qual ganhamos espaço realizando expansões com o sistema de tratamento autoligado. Quando falo de sistema me refiro à filosofia de tratamento em que, além dos braquetes, usamos um formato especial e dimensões diferenciadas para os arcos. Alguns conceitos diferentes, como a desoclusão temporária, para eliminarmos as interferências dentárias, elásticos precoces no tratamento e o uso de potencializador dos stops, para conseguirmos espaços e minimizar a quantidade de extrações”, acentua Martins, lembrando que existem casos onde a discrepância é muito grande. “Nesses casos, sou favorável às extrações. Tanto quanto nos casos de protrusões dentárias e excesso de inclinação vestibular. Nesse ponto, acredito que a extração é o melhor caminho, pois o tratamento trará a harmonização do perfil e da face”, garante.

Segundo Nóbrega, tradicionalmente, os cirurgiões-dentistas aprendem, durante a graduação, que as funções dos dentes são sempre nesta ordem: mastigação, fonação e estética. “Ponderando sobre esta afirmação, posso concluir que o paciente encara o fato de outra maneira: estética vem em primeiro lugar. Cria-se um impasse: de um lado o ortodontista, treinado sistematicamente a assumir, de forma equivocada, que a preocupação com a estética é secundária; de outro lado o paciente, simplesmente ávido por melhorias no campo da estética. Portanto, o paciente cria um panorama imaginário, no qual estes benefícios sempre ocorrerão paralelamente à correção das más-oclusões”, destaca.

Por outro lado, ressalta Nóbrega, os profissionais menos experimentados são compelidos e, muitas vezes, iludidos a assumir, de forma pouco científica, que o uso de acessórios autoligantes implica diretamente em ‘tratamentos ortodônticos sem exodontias’. “Enfim, tanto paciente quanto profissional são iludidos com promessas baseadas em conceitos filosóficos, nada científicos, pois se torna muito mais fácil ‘cativar’ o paciente, prometendo resultados deslumbrantes, sem a necessidade de extrações”, adverte.

E continua: “no entanto, as mesmas bases biológicas que explicam a reparação óssea ao redor dos implantes da carga imediata se aplicam à biomecânica dos acessórios autoligantes, que oferecem inicialmente menor resistência friccional na interface entre os arcos e os trilhos. Uma vez que para a movimentação dos dentes os níveis de força aplicados sejam menores, haverá menor compressão sobre o ligamento periodontal, o que aumenta a perfusão local de oxigênio. De maneira sucinta: se os osteoblastos contarem com uma oferta maior de oxigênio, terão a capacidade de realizar mais fácil e rapidamente suas tarefas, tais como induzir a diapedese dos monócitos; organizar a formação dos macrófagos inespecíficos; produzir fosfatase alcalina; distribuir ordenadamente a matriz orgânica”, relata Nóbrega.

Para ele, ainda, graças à interação entre os efeitos biológicos positivos da reparação óssea, a verticalização dos dentes posteriores, o controle rotacional axial e algum discreto ganho transversal nos arcos dentais, existe a possibilidade de tratar alguns casos específicos de maneira mais conservadora. “Exemplo disso é o caso 5, ilustrado de exodontia de um incisivo inferior, cujo perfil da paciente é aceitável; a discrepância de modelos é moderada, negativa e localizada na região anterior inferior; má-oclusão de Classe I de molares e caninos. Casos com estas características têm sido tratados com consistente êxito clínico. Porém, algumas características adversas acompanham a finalização destes casos, como tendência ao descontrole vertical na região anterior e necessidade de recontorno interproximal na região dos incisivos superiores na etapa final de refinamento. Casos como esse estão nos ensinando que a combinação do uso de acessórios autoligantes, fios compostos por ligas “inteligentes”, e o gerenciamento sobre os níveis de atrito podem levar a uma interessante modalidade de tratamento ortodôntico, em que a necessidade de exodontias pode ser diminuída. Entretanto, o diagnóstico continua (e continuará sendo) a pedra fundamental da especialidade”, garante Nóbrega.

E conclui: “o ato de alinhar e nivelar as coroas dentais não redunda necessariamente em êxito total do tratamento ortodôntico. Talvez, seja uma atitude que traga satisfação temporária do paciente, que não tem parâmetros consistentes para julgar se o próprio tratamento foi finalizado de maneira propícia. Porém, a correta aplicação dos torques e seus consequentes benefícios requer certa quantidade de espaço, que em alguns casos será conseguida por meio das exodontias cientificamente programadas, fato que não tem qualquer correlação com o design do braquete adotado pelo ortodontista. Os acessórios autoligantes podem ser concebidos como a melhor ferramenta atual para o correto posicionamento dos dentes nas três dimensões do espaço. Contudo, não deveriam ser apresentados como uma verdadeira tábua de salvação, especialmente aqueles que não possuem alguma vivência clínica.”

Autoligados e fios

Na clínica ortodôntica, a combinação do uso de braquetes autoligados e fios ortodônticos modernos é um dos grandes trunfos do tratamento com a tecnologia. “O baixo atrito dos braquetes, somado a grande diminuição das forças empregadas pelos arcos termoativos na fase inicial, propiciam alinhamento e nivelamento mais rápido e com menos desconforto, proporcionando condição de entrarmos em uma fase de trabalho mais cedo. Outra vantagem observada é a tendência à expansão das arcadas, nas primeiras fases do tratamento, fato que minimiza a utilização de aparelhos expansores. Gosto de expor essas vantagens ao meu paciente, principalmente no desenvolvimento dos braquetes e dos arcos modernos. Mas, ao mesmo tempo, sem esquecer-se da importância do profissional que está conduzindo o tratamento. Por mais avançado que seja o sistema, ainda é muito importante a boa formação do profissional ortodontista”, argumenta.

Para Nóbrega, a capacidade de devolução do esforço induzido (carga) sobre os fios ortodônticos é uma característica de fundamental importância no que diz respeito à eficiência do sistema de acessórios adotado pelo profissional, e pode ser entendida como “resiliência”. Dessa forma, os fios ortodônticos, de acordo com a forma de devolução dessas cargas, podem ser classificados em:

• Convencionais: conforme diminui a deflexão dos arcos durante a etapa de alinhamento e nivelamento, tendem a devolver cada vez menos energia acumulada.
• Smart wires: tendem a manter a expressão de devolução da energia acumulada pela deflexão, não importando o quão defletido esteja o arco ortodôntico.

“Se o ortodontista opta por um sistema de braquetes que prima pela interação entre os clips e os arcos ortodônticos, melhor que escolha fios compostos por ligas de resiliência variável, pois a eficiência do sistema como um todo será muito maior”, orienta Nóbrega, informando que apresenta o sistema aos pacientes de uma forma simplificada e ao mesmo tempo abrangente.

“A utilização de macromodelos se faz bastante importante e elucidativa, pois costumo pedir ao paciente que tente deslizar a maquete plástica do braquete (20 vezes maior que o real) ao longo de um lápis que simula o ‘fio ortodôntico’ em duas situações: com o acessório interativo sem o clip, mas atado por uma ligadura elástica, e com o clip, livre da ligadura elástica. É uma maneira simples de explicar ao paciente que os altos níveis de atrito fazem com que necessitemos de maior intensidade de força, o que redunda em mais desconforto e maior tempo de tratamento. Além disto, costumo ilustrar a primeira consulta com filmes educacionais, que podem ser revistos em casa através do YouTube”, assinala Nóbrega.

A grande vantagem de usar conjuntamente braquetes autoligados e fios de alta tecnologia, tais como os superelásticos, de acordo com Zanelatto, é otimizar o movimento ortodôntico e ocasionar menos desconforto aos pacientes. “Esta combinação oferece aos ortodontistas a possibilidade de aplicar a quantidade de força necessária, aumentando a possibilidade de se obter resposta adequada nos tecidos periodontais, causando movimentações dentárias mais rápidas e eficientes, repercutindo no tempo de tratamento e nos efeitos colaterais”, explica.

Segundo Zanelatto, atualmente há uma tendência na Ortodontia de iniciar o tratamento com fios retangulares de ligas com menores módulos de elasticidade. “Nestas situações, os torques radiculares se expressam desde o início do tratamento, possibilitando maior controle e permitindo o uso de elásticos nas fases iniciais do tratamento. Entendendo a performance destas ligas sobre as demais, recomendam-se trocas de arcos ortodônticos mais espaçadas, aumentando, assim, o intervalo entre as consultas”, sugere.

Passivos e interativos

Depois de optar pela utilização dos braquetes autoligados, a maior dúvida do ortodontista, segundo Nóbrega, é qual das duas opções escolher: os passivos ou os interativos? “Além da higienização facilitada e também da maior facilidade operacional que ambos os tipos oferecem, outras características diferenciais entre estes devem ser abordadas, em especial o coeficiente de atrito, o controle sobre as rotações e a expressão dos torques”, aponta.

Conforme Nóbrega, embora diversos estudos tenham literalmente inundado os periódicos com comparações biomecânicas entre os dois tipos de acessórios autoligantes, a maior parte deles é representada por estudos laboratoriais. “Em conjunto com alguns pesquisadores, temos elaborado esses estudos ao longo dos últimos dez anos. Assim, temos comprovado, por meio de modelos experimentais e de cálculos matemáticos, que tanto o Coeficiente de Atrito como o Controle Rotacional são similares e estatisticamente sem diferenças entre os dois sistemas, quando fios de geometria redonda são aplicados. Por outro lado, quando dos experimentos realizados com fios de secção retangular, a expressão dos torques é nitidamente mais marcante quando da utilização de sistemas interativos”, informa.

Nóbrega explica que as animações oferecidas pelos fabricantes nem sempre representam a realidade clínica. “Brevemente publicarei um trabalho que nitidamente comprova que os acessórios interativos, na verdade, trabalham inicialmente exatamente como os passivos, ou seja, não existe interação entre os clips flexíveis dos acessórios interativos e os fios ortodônticos de seção redonda. Na verdade, eles atuam exatamente como passivos nesta situação. Na mesma pesquisa (assim como em muitas outras já publicadas), a eficiência dos clips flexíveis dos braquetes interativos (ao contrário dos dispositivos passivos) é matematicamente e estatisticamente maior, no que diz respeito ao assentamento dos torques. Clinicamente, nossas maiores dificuldades não se encontram na fase de alinhamento e alinhamento das coroas dentais, mas sim quando da necessidade de expressão do controle simultâneo da movimentação de coroas e raízes. Portanto, os acessórios interativos são os de primeira eleição. Uma ressalva deve ser feita: os sistemas interativos serão eficientes apenas se os clips forem flexíveis e estáveis, o que não ocorre com todas as marcas disponíveis no mercado mundial”, declara.


Segundo Martins, é extremamente importante o ortodontista conhecer bem o sistema que escolheu, pois, apesar de serem autoligados, passivos e interativos, são totalmente diferentes. Rinchuse e Miles comparam os dois sistemas como se fossem maçãs e laranjas. O sistema passivo tem uma tampa geralmente rígida, que mantém a integridade do slot, e a profundidade de aproximadamente .027".

“Todos os arcos usados serão passivos, do primeiro ao último. Isso trará vantagens e desvantagens durante o tratamento. O sistema interativo tem um slot totalmente diferente, as paredes internas são de profundidades diferentes, e a tampa, além de ser flexível, invade parte do slot interagindo com o arco em algumas situações. Devido a esse desenho, a área do slot é menor e aumenta progressivamente conforme avançamos os arcos, da mesma forma trará vantagens e desvantagens durante o tratamento. Por essas razões, as diferenças precisam ser bem conhecidas pelos profissionais para que o mesmo possa escolher as espessuras, menores ou maiores, tanto quanto o formato transversal de arco ideal para cada fase – por exemplo, redondos, quadrados ou retangulares – e os diferentes efeitos que causarão nos dois sistemas de braquetes, passivos ou interativos”, explica.

No sistema de braquetes autoligados passivos, Zanelatto afirma que os dispositivos que fecham a canaleta criam um tubo, deixando o arco livre dentro das canaletas dos braquetes. “Esta liberdade do arco diminui o atrito e facilita a movimentação dentária, melhorando o desempenho no deslizamento. Entretanto, ocorrem falhas na expressão total do torque e do in/out, embutidos nos braquetes programados. Nos sistemas de braquetes autoligados ativos, à medida que ocorre o aumento do calibre dos arcos, os dispositivos que fecham a canaleta, suavemente, assentam o arco no fundo da canaleta, permitindo melhor expressão das prescrições embutidas nos braquetes”, destaca.

Para Zanelatto, o braquete autoligado ideal seria aquele que combinasse um clip passivo com um ativo ou, então, permitisse amarração convencional. “O sistema passivo seria utilizado nas fases iniciais do tratamento, para facilitar a movimentação dentária. Já nas fases subsequentes, quando é necessário maior controle de torque, seria empregado um clipe ativo ou ligadura convencional”, orienta.

Na Ortodontia Lingual

As evidências científicas existentes não comprovam uma maior velocidade de tratamento e movimentação dentária com o uso dos braquetes autoligados, mas em algumas situações os mesmos podem pelo avanço tecnológico empregado trazer vantagens, conforme explica Graça Guimarães, especialista em Ortodontia e que trabalha com a tecnologia de aparelho fixo lingual. “Na Ortodontia Lingual, os autoligados nos proporcionam maior rapidez na remoção e na colocação dos arcos ortodônticos, e garante que o arco fique bem preso dentro do slot, uma vez que por lingual existe uma tendência do arco sair do slot quando tracionado durante o fechamento de espaços”, afirma.

Conforme Graça, os braquetes linguais com slots horizontais não controlam bem as giroversões, e os braquetes com slots verticais não controlam bem as angulações. Por isso, é mais fácil o controle de giroversões e angulações com braquetes autoligados. “Tenho utilizado o aparelho lingual customizado Harmony, que é autoligável e reduz o tempo de atendimento dos pacientes comparado a outros braquetes linguais com necessidade de amarrações. O acesso e a visualização da face lingual é mais difícil, e justifica o uso dos autoligáveis para facilitar o atendimento”, indica.

Graça informa ainda que os braquetes autoligados Harmony são passivos no início e no meio do tratamento, quando utilizados os arcos iniciais, e se tornam ativos com os arcos mais calibrosos, proporcionando um bom controle.






Coordenação de conteúdo:
Alexander Macedo

Colaboração na matéria:
Celestino Nóbrega
Graça Guimarães
Marcelo Fabian Martins
Reginaldo César Trevisi Zanelatto